SPRÁVA O NEŽIADUCOM ÚČINKU LIEKU 
Iniciálky pacienta:.    	Dátum narodenia:           	Sex:  muž    žena	
Dátum nežiaducej reakcie:            		Výška: 	    cm		Hmotnosť:      kg
Nežiaduce reakcie:		
1.       
2. .     
3. .     	4. .     
5. .     
6. .     	
Vznikla reakcia u hospitalizovaného pacienta?	  áno    nie  	
    hospitalizácia pre NÚL?	  predĺženie hospitalizácie?  	
    bol ohrozený život pacienta?	  trvalé poškodenie pacienta?   	
    umrel pacient?	Dátum úmrtia:             Príčina smrti:       	
	Podozrivý liek:	Podanie	Dávka	od - do	Diagnóza	
1	     	     	     	     	     	
Ostatné lieky	
2	     	     	     	     	     	
3	     	     	     	     	     	
4	     	     	     	     	     	
5	     	     	     	     	     	
6	     	     	     	     	     	
7	     	     	     	     	     	
8	     	     	     	     	     	
9	     	     	     	     	     	
Prestal sa liek podávať?	  áno    nie  	
Upravila sa reakcia po vynechaní lieku ?	  áno     nie     neviem   	
Objavila sa reakcia po novom podaní ?	  áno     nie     neviem-  nepodal sa  	
Používal pacient liek v minulosti?	  áno    nie     neviem  	
Anamnéza:         NÚL na lieky?	Aké       	
 	 alergia?   fajčenie?   tehotenstvo?   alkohol, drogy 	
Je správa z klinickej štúdie?    áno 	z epidemiologickej štúdie?   áno  	Nie je zo štúdie  	
Odbornosť zdrav. pracovníka:      	nemocničný pracovník?       áno    nie  	
Meno zdravotníckeho pracovníka:  
     

Podpis:..................................................	Adresa zdrav. zariadenia:  
     
     
     
     	
Zaslať na adresu: neziaduce.ucinky@sukl.sk