<Držiteľ>, <adresa>, <tel.>, <email>

Štátny ústav pre kontrolu liečiv	<dátum>

Sekcia klinického skúšania liekov a farmakovigilancie

Kvetná 11

825 08 Bratislava 26

Vec:

Zaslanie dokumentov o bezpečnosti lieku

V prílohe Vám zasielame

Periodický rozbor bezpečnosti lieku (PSUR) vo forme	písomnej	CD

Line listing vo forme	písomnej	CD

pre

Liek/lieky:

Liečivo:

Číslo(a) dokumentu (ov):

Obdobie

Periodicita na základe harmonizácie Európskych narodenín lieku (EBD).

Referenčný štát pre PSUR:

Zmeny vyplývajúce z tohto dokumentu:

Nie sú potrebné žiadne zmeny v registrácii

Žiadosť o zmenu v registrácii je súčasne podaná na ŠÚKL.

Žiadosť o zmenu v registrácii bude podaná do .

Žiadam nežiadam o spätné zaslanie priloženej kópie tohto listu.

S pozdravom

<Meno a Priezvisko>

<Kontaktné údaje>

<Držiteľ>, <adresa>, <tel

Pavol Gibala

2014-11-06

Madarászová, Diana

ŠÚKL