VZOR
PESTOVATELIA MAKU A INÉ ZDRAVOTNÍCKE ZARIADENIA ZAOBCHÁDZAJÚCE S OMAMNÝMI A PSYCHOTROPNÝMI LÁTKAMI

Žiadateľ,  presná adresa

Štátny ústav pre kontrolu liečiv
Oddelenie správnej lekárenskej praxe (alebo Kontrolné laboratórium 1-5 a príslušná adresa)
Kvetná 11
825 08 Bratislava

VEC
Žiadosť o vykonanie vstupnej inšpekcie.

	Žiadame o vykonanie vstupnej inšpekcie za účelom vydania Posudku na materiálne, priestorové a personálne vybavenie v zmysle zákona č. 139/1998 Z. z. v znení neskorších predpisov .

Obchodné meno :

Právna forma :

Sídlo :

IČO :

Konateľ :

Miesto výkonu činnosti (názov a adresa zdrav. zariadenia, alebo iné zariadenie) 

Odborný zástupca :

Kontaktná osoba :

Telefónny kontakt :

Predpokladaný termín inšpekcie :

dátum, miesto					meno a priezvisko osoby, oprávnenej konať 

prílohy : 
viď http://www.sukl.sk/sk/inspekcia/lekarenstvo/formulare