Štátny ústav pre kontrolu liečiv							Dátum:
Kvetná 11
82508 Bratislava
Slovakia

ŽIADOSŤ O VEDECKÉ ODPORÚČANIE 
ŠTÁTNEHO ÚSTAVU PRE KONTROLU LIEČIV

1) ŽIADATEĽ

Meno žiadateľa:
Adresa:

Meno osoby oprávnenej konať za žiadateľa:
Adresa:

Tel.:
Fax:
Email:

Meno kontaktnej osoby:
Tel.:
Fax:
Email:

2) LIEK

Názov liečiva:

Lieková forma:

Navrhovaná indikácia:

ATC kód:

Typ lieku:		□ chemický	       □ biologický	           □ rastlinný 

Navrhovaný spôsob výdaja:	□ na lekársky predpis
				□ voľnopredajný

Je už daný liek registrovaný v niektorom z členských štátov EU?	□ áno, špecifikujte_______									□ nie

Plánovaný typ procedúry pre tento liek:				□ národná
									□ vzájomného uznávania									□ decentralizovaná
									□ centralizovaná

3) OBLASTI VEDECKÉHO ODPORÚČANIA

Žiadané vedecké odporúčanie sa týka týchto oblastí:
□ Farmaceutický výskum
□ Pred-klinický výskum
□ Klinické skúšanie
□ Dohľad nad liekmi/plán riadenia rizík, štúdie bezpečnosti
□ Iné, špecifikujte -------------------------------------------------

Zdôvodnenie žiadosti:

Bolo už v minulosti poskytnuté vedecké odporúčanie pre tento liek?	□ áno		□ nie

Ak áno, špecifikujte a priložte všetky vedecké odporúčania:

4) PODPIS OSOBY OPRÁVNENEJ KONAŤ ZA ŽIADATEĽA

Meno:							
Pracovné zaradenie:						___________________________      Dátum:         								           podpis